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Pathologies traumatiques de l’os naviculaire

Les fractures du naviculaire sont des lésions rares. On peut les classifier en fracture de la tubérosité médiale, fracture du corps, avulsion ligamentaire. Une autre question est le problème des fractures de fatigue.

Rappel anatomique

L’os naviculaire présente une surface articulaire en rapport avec la tête du talus et des surfaces articulaires situées au niveau de la ligne innominé en rapport avec les cunéiformes. L’os naviculaire est convexe, ne présente que des insertions ligamentaires et une vascularisation issue de l’artère pédieuse en dorsal et des artères plantaires. Ces artères forment ensuite un réseau péri-artériel qui vascularise progressivement le centre de l’os qui peut être parfois mal vascularisé à ce niveau. Cette particularité anatomique favorise probablement les fractures de fatigue dans la partie moyenne.

La fracture avulsion (dorsal lip)

C’est la lésion la plus fréquente au niveau de l’os naviculaire. Il s’agit d’une avulsion ligamentaire associée à un arrachement osseux. On retrouve ce type de lésion dans les entorses du médio-pied. Le traitement en est toujours conservateur. Il faut différencier parfois cette lésion de la présence d’un os surnuméraire.

Fracture de la tubérosité du naviculaire

Les fractures de la tubérosité du naviculaire se retrouvent également dans les entorses du pied suite à un mouvement d’éversion de celui-ci. De façon concomitante, la contraction du tendon du tibial postérieur peut être à l’origine d’une fracture-arrachement. En général, le déplacement est minime car il existe d’importantes insertions ligamentaires au niveau des fibres terminales du tendon du tibial postérieur. Il est important cependant de rechercher en association avec cette lésion, une atteinte de l’articulation calcanéo-cuboïdienne qui peut présenter une fracture en compression. Ces lésions peuvent en général être traitées de façon conservatrice sauf s’il existe un déplacement supérieur à 5 mm qui nécessite alors une réinsertion à foyer ouvert ou une résection du fragment si celui-ci est de petite taille.

Fractures du corps du naviculaire

Les lésions du corps du naviculaire sont dues à un mécanisme direct par un phénomène de compression ou par un mécanisme indirect suite à des tractions ligamentaires. Cliniquement, le patient présente des douleurs situées au niveau de la colonne interne du pied avec une douleur à la mobilisation du médio-pied.

Un bilan radiographique soigneux comprenant au moins trois clichés doit être réalisé pour visualiser ces lésions inhabituelles.

On classifie trois types de fractures et SANGEORZAN propose le type I comme une fracture dans le plan coronal. Le type II présente une fracture sagittale et le type III constitue une fracture comminutive du corps du naviculaire.

Ces lésions nécessitent une stabilisation chirurgicale car la force de la tête du talus dans la convexité du naviculaire entraîne un déplacement permanent. Il faudra donc réaliser une réduction exacte, le plus souvent par un abord antéro-médial situé juste en dehors du tendon du jambier antérieur qui permettra d’obtenir une réduction puis une synthèse stable par vissage. Une immobilisation secondaire sera réalisée durant une période de 4 à 6 semaines.

Les complications de cette lésion sont l’arthrose talo-naviculaire et de la ligne innominée. Ces lésions, si elles restent douloureuses, nécessiteront parfois une arthrodèse talo-naviculaire qui engendrera un enraidissement important de l’arrière-pied de par le blocage du couple de torsion. Il est donc important d’obtenir une réduction précise du naviculaire afin d’éviter cette évolution péjorative pour l’ensemble de l’arrière-pied.

Fractures de fatigue du naviculaire

L’os naviculaire peut être à l’origine d’une fracture de fatigue lorsqu’il est soumis à des contraintes répétitives comme dans certains sports et particulièrement la course à pied. Certains facteurs anatomiques comme la présence d’un pied plat valgus peut être à l’origine de la modification des contraintes au sein de cet os et en association avec une insuffisance vasculaire du centre de l’os, une fracture de fatigue peut survenir dans sa partie moyenne juste en regard de l’interligne des deux cunéiformes centraux. Le diagnostic est parfois retardé, car les radiographies ne sont pas toujours parfaitement tangentes au trait de fracture et c’est souvent la scintigraphie osseuse en association avec la tomodensitométrie qui va permettre d’en faire le diagnostic. Vu précocement, le repos et la mise en place d’une immobilisation plâtrée permettent d’obtenir la consolidation, mais parfois seul un vissage en compression va permettre d’obtenir la consolidation de la lésion.